의료소송 가이드 시리즈 6편 “의료분쟁 발생 시 조치 사항 – ① 의무기록 사본 요청”

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin

의료분쟁이 발생했다면 무엇을 해야 할까요?

의료분쟁 발생 시 가장 신속하게 해야 할 일은 바로 ‘의무기록을 확보하는 것’입니다. 의무기록이 의료소송 시 가장 중요한 증거가 되기 때문입니다. 그렇다면 의무기록에는 어떤 종류가 있고, 그 내용은 무엇인지, 어떻게 확보하고 분석해야 하는지 알아보겠습니다.

의무기록이란?

‘의무기록’이란 환자 치료에 관해 의료인 및 의료기관 종사자가 치료의 경과 및 과정에 대하여 기술한 수술 기록, 경과 기록, 응급 기록, 입∙퇴원 기록, 신체검사 기록, 마취 기록, 중환자실 기록, 간호 기록 및 기타 의사의 지시에 의해 행해진 치료 관련 기록을 의미합니다. 의무기록에 정해진 양식은 없으나, 아래와 같은 내용들을 기록합니다.

의무기록에 해당하는 환자에 관한 기록들

▪외래 기록 보통 외래에서 진료를 받을 때 기록하는 것으로 입원 기록과는
별도로 편철
▪입원 기록 간호사가 작성하는 기록과 의사가 작성하는 기록으로 나뉨

【간호사가 작성하는 기록】

  • •TPR 차트
  • 환자의 활력징후(V/S, Vital Sign)
  • 수분의 섭취량/배설량(Input/Output 또는 I/O)
  • 체온(BT, Body Temperature)
  • 혈압(BP, Blood Pressure)
  • 맥박수(PR 또는 HR, Pulse Rate 또는 Heart Rate)
  • 호흡수(RR, Respiratory Rate)
  • •투약 기록지
  • 환자에게 투여한 약물과 투여 시각
  • 간호 기록지(Nursing Record)
  • 간호사가 환자의 상태를 자세히 기재
  • •회복실 기록지(Recovery Room Record)
  • 주로 회복실 간호사가 작성, 별도로 편철되는 경우가 많음

【의사가 작성하는 기록】

•응급실 기록(ER Note): 응급실에서의 기록
•입원 기록(Admission Note): 처음 입원 당시 환자 상태를 자세히 기재
•경과 기록(Progress Note): 환자의 경과
•의사처치 지시서(Order Sheet): 의사가 환자에게 투여할 약물을 지시
•타과 의뢰서(Consultation Record): 타과 의사에게 의견을 구하는 것으로 의뢰 내용과 회신 내용을 기록
•환자인수·인계 기록(Off/On duty Note): 주치의가 바뀌는 경우 새 주치의에게 환자 상태를 설명하거나 새로 환자를 맡으면서 환자에 대한 내용을 기재
•수술 기록지(Operation Record): 수술에 참가한 외과의사가 작성, 경과 기록지와 함께 편철되는 경우 많음
•마취 기록지(Anesthesia Record): 마취과 의사가 기록

▪임상병리검사 / 조직병리검사 결과지 일반화학검사, 혈액응고검사, 전해질검사, 동맥혈가스분석검사, 소변검사, 혈액·소변·조직·객담 등의 배양검사에 대한 검사 결과 / 체취된 조직에 대한 해부병리과의 소견이 기재
▪방사선검사 결과지 / 심전도검사 결과기록지 MRI, CT, 초음파, X-ray 등의 판독 결과 / 심장에 대한 심전도(ECG) 판독 결과
▪중환자실 기록(ICU Record) 입원한 경우의 중환자실 기록은 일반 기록과 별도로 관리되는 경우가 많음
▪퇴원 기록(Discharge Record) 담당 의사가 입원한 환자의 진료 경과를 요약·정리

단, 의무기록 중 기재사항이 법률로 정해져 있는 것들이 있는데, 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부가 이에 해당합니다. 각 의무기록의 기재사항은 아래와 같으며, 의료분쟁 시 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부가 필요하다면 발급 받은 후 모든 기재사항이 기록되어 있는지 확인해야 합니다.

【진료기록부】

•진료를 받은 사람의 인적사항: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
•주된 증상: 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력·가족력을 추가로 기록할 수 있음
•진단 결과 또는 진단명
•진료 경과: 외래환자는 재진환자로서 증상·상태, 치료 내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당함
•치료 내용: 주사, 투약, 처치 등
•진료 일시

【조산기록부】


• 조산을 받은 사람의 인적사항: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등
•생·사산별 분만 횟수
•임신 후의 경과와 그에 대한 소견
•임신 중 의사에 의한 건강 진단의 유무(결핵, 성병에 관한 검사 포함)\
•분만 장소 및 분만 연월일시분
•분만의 경과 및 그 처치
•산아 수와 그 성별 및 생·사의 구별
•산아와 태아부속물에 대한 소견
•산후의 의사의 건강진단의 필요성 유무

【간호기록부】

•간호를 받는 사람의 성명
•체온, 맥박, 호흡, 혈압에 관한 사항
•투약에 관한 사항
•섭취 및 배설물에 관한 사항
•처치와 간호에 관한 사항 •간호 일시

◎진료기록부에 관한 FAQ

Q 진료기록부를 작성하는 방법이 정해져 있나요?

A 「의료법」에 따르면 ‘진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재, 수정해서는 안 된다’라고 하는 것 외에는 진료기록부의 작성 방법에 관해 구체적인 규정을 두고 있지 않습니다. 따라서 의료인의 재량에 따라 작성한다고 볼 수 있는데, 문제 중심 의무기록 작성법, 단기 의무기록 작성법 등 의료행위의 내용과 치료 경과를 나타내는 데 더 효과적이라고 판단되는 방법으로 작성합니다.

Q 진료기록부를 알기 쉬운 용어로 작성할 수는 없나요?

A 「의료법 시행규칙」에 따르면 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부는 해당 사항을 한글과 한자로 적되, 질환명, 검사명, 약제명 등의 의학용어는 외국어로 적을 수 있다고 규정하고 있습니다. 진료기록부에 기재된 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 환자는 해당 의료인에게 문의할 수 있는 권리가 있습니다.

Q 진료기록부는 어느 정도로 상세해야 하나요?

A 진료기록부에는 환자의 상태와 치료 경과 등 의료행위에 관한 사항과 그 소견을 적어야 하고, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록하여야 합니다. 진료기록부를 작성하는 취지는 진료를 담당하는 의료인이 환자의 상태와 치료 경과에 관한 정보를 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후 계속되는 환자의 치료에 이용하도록 하고, 다른 의료 관련 종사자들에게도 그 정보를 제공하여 환자가 적정한 의료 서비스를 제공받을 수 있도록 함에 있기 때문입니다. 또한 의료행위가 종료된 이후에는 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로도 이용할 수 있어야 합니다.

의무기록은 얼마 동안 보존되는가?

의무기록 중 보존 연한이 정해져 있는 것들이 있습니다(각 기록별 기한은 아래 내용 참조). 여기서 주의할 점은 향후 의료분쟁이 예상되는 상황이라면 반드시 의무기록 사본을 요청해 별도로 보관하고 있어야 합니다. 법으로 규정된 의무기록의 보존기간이 지나면 파기하는 의료기관이 많기 때문입니다.

【의무기록 보존 연한】

  • 환자명부: 5년
  • 진료기록부: 10년
  • 처방전: 2년
  • 수술 기록: 10년
  • 검사 내용 및 검사소견 기록: 5년
  • 방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서: 5년
  • 간호 기록부: 5년
  • 조산 기록부: 5년
  • 진단서 등의 부본
    (진단서·사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존): 3년

*계속적인 진료를 위해 필요한 경우 1회에 한정하여 다음 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존 가능*마이크로필름이나 광디스크에 원본대로 수록하여 보존 가능/필름 표지에 촬영 일시, 촬영 책임자 성명 기재 후 서명 또는 날인 必

의무기록이 무엇인지 알았다면 다음 단계는? – 의무기록 열람 및 복사 신청하기

환자는 병원 측에 자신의 의무기록 열람 또는 사본 교부를 요구할 수 있는데(진료기록 외 검사 결과, 방사선 필름 등 검사 기록 포함), 의료인이나 의료기관 종사자는 이러한 환자의 요구에 응해야 합니다. 만약 이 과정에서 의료인이 환자의 요구를 거부했다면, 해당 의료인에 대한 처벌을 원할 경우 친고죄로 고소할 수 있고 자격정지 15일에 처해질 수 있습니다. 환자가 자신의 의무기록을 열람하고 사본을 요구하는 하는 환자의 당연한 권리임을 잊지 마시기 바랍니다.

▪환자 본인이 신청 가능한 경우

사용 목적을 명시한 발급신청서를 작성해 해당 진료과에 신분증과 함께 접수합니다. 사본이 필요한 부분에 대한 결정을 받은 후에 발급받을 수 있으며 발급 비용은 환자가 부담합니다.

▪환자 본인이 신청 불가한 경우

환자의 배우자, 환자의 직계존속 또는 비속, 배우자의 직계존속이 신청 가능하며, 이들 모두 없는 경우에 한해 형제, 자매 그리고 환자가 지정한 대리인이 할 수 있습니다. 다만 이런 경우에는 환자 본인이 직접 작성하고 날인한 위임장이 필요하며 위임장에는 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 기재되어야 하고, 이를 객관적으로 입증할 수 있는 인감증명서도 동봉해야 합니다. 단, 환자가 사망하는 등 직접 작성, 날인할 여건이 아니라면 이 과정도 가족이 대신할 수 있습니다.

의무기록 사본을 확보했다면? – 의무기록 분석하기

의료인의 재량에 따라 의무기록을 작성하므로 그 방법이나 내용은 모두 다른 특성을 갖고 있기에 객관적인 시각으로 의무기록을 분석해야 합니다. 의무기록 분석은 피해자에게 의학상 표준 치료가 이루어졌는지 여부나 진료상의 과실 등이 있었는지 여부를 확인하는 과정으로, ‘의무기록 감정서’는 의료소송 시 하나의 의료분쟁에서 양 당사자가 서로 모순되거나 불명료한 의견을 내놓을 때 법원에서 참고하는 매우 중요한 자료가 됩니다.

의무기록을 분석하는 사람은 통상적으로 법원을 통해 종합·대학병원의 감정의가 촉탁되며, 전공별로 의료학회의 추천을 받은 전공의들이 법원 감정의로 활동합니다. 물론 환자 개별적으로 의무기록 분석 요청을 하는 것도 가능합니다. 만약, 같은 감정사안에 대해 감정인의 의견이 모순되거나 불명료한 의견이 있을 경우, 감정서를 보완하거나 감정한 사람을 증인으로 신문하는 등의 방법을 취합니다.

여기까지 의료분쟁 발생 시 가장 먼저 해야 하는 ‘의무기록 확보’에 대해 알아봤습니다. 병원에서 작성하는 의무기록에는 어떤 내용이 담겨 있는지, 민감한 정보가 담겨 있는 의무기록을 어떻게 확보하고 다뤄야 하는지 알 수 있는 시간이었습니다. 마지막으로 이렇게 설명을 했지만 의무기록은 의료인들이 사용하는 전문용어 및 약자로 표기되어 사본을 발급받더라고 이해하기 어려운 것이 안타까운 현실입니다. 의학전문용어 및 약자에 해당하는 질병 또는 증세를 정리한 ‘의학용어사전’을 첨부하니 큰 도움이 되길 바랍니다

정이원 변호사 의료소송

의료법률 문제로 고민이신가요?

법률사무소 이원은 의사출신 대표변호사가 의료와 법률 양쪽의 전문지식을 갖고 의뢰인의 문제를 빠르고 친절하게 상담합니다. 궁금한 점은 부담없이 문의하세요.